Root Cause Analysis

Van reactief naar proactief verbeteren: op zoek naar de grondoorzaak (Root Cause Analysis)

“It’s been 84 years, and I can still smell the fresh paint. The china had never been used. The sheets had never been slept in. Titanic was called the Ship of Dreams, and it was. It really was…”

Wie kent de quote niet uit de filmklassieker van James Cameron. Inmiddels is het al ruim 100 jaar geleden dat het destijds “grootste bewegende door mensen gebouwde object” verging, samen met 1522 opvarenden. Sindsdien is er veel discussie geweest over die ene vraag: hoe kon het dat dit “onzinkbare schip” toch zonk?

Hoe logisch het lijkt om met scheepsbouwkundigen en historici te graven naar de oorzaak van de ramp, zo lastig lijkt het binnen bedrijven om de tijd te nemen om op zoek te gaan naar oorzaken op problemen. Door de waan van de dag en de focus op productiviteit is het verleidelijk om een snelle oplossing te verzinnen voor symptomen, in plaats van oorzaken te identificeren en die proberen weg te nemen. Moeten we simpelweg niet meer varen in gebieden waar ijsschotsen voorkomen? Of een groter roer zodat we sneller kunnen bijsturen? Of is er nog een dieperliggende oorzaak? Om in Titanic-termen te blijven: we willen niet alleen naar het topje van de ijsberg kijken maar ook naar de onderliggende oorzaken. In dit artikel duiken we daar dieper op in op.

Root Cause Analysis

De term om niet direct in oplossingen te denken maar op zoek te gaan naar grondoorzaken, noemen we “Root Cause Analysis” (RCA). Dit is een van de centrale onderdelen van de Lean Six Sigma projectaanpak. Wat is nodig voor een goede Root Cause Analysis?

1. Begrijp het probleem

Ga kijken wat er echt aan de hand is. Is het doorvoeren van mutaties te tijdrovend? Kijk eens een uurtje mee bij degene die deze handelingen uitvoert. Worden er veel fouten gemaakt bij een productieproces? Steek eens een ochtendje de handen uit de mouwen om zelf te ervaren waar de medewerkers tegenaan lopen. Veel klachten van klanten? Luister eens mee bij de klantenservice.

Zonder zelf ervaren te hebben wat het probleem nu echt is, wordt het lastig om mee te werken aan verbeteracties. Daarnaast maak je door het ‘kijken op de werkvloer’ de betrokken medewerkers onderdeel van de oplossing. Verbeteren met je voeten in de modder, in plaats vanachter de tekentafel. Het grondig doorlopen van de Define-fase helpt je hierbij.

2. Data verzamelen

Om de analyse van grondoorzaken niet (alleen) op onderbuikgevoel en ervaring te laten plaatsvinden, is het belangrijk dat relevante data uit het proces verzameld wordt. De Measure-fase draait om het in kaart brengen van het huidige proces, samen met kwantitatieve (bewerkingstijden, fouten, voorraden) en kwalitatieve (foto’s, verhalen) data.

3. Identificeer de grondoorzaak

Dat je nu een goed beeld hebt gekregen van het probleem of de verbeterkans en data hebt verzameld, helpt je om zo objectief mogelijk op zoek te gaan naar de grondoorzaken. Dit doe je uiteraard niet alleen, maar met (een vertegenwoordiging van) alle betrokkenen uit het proces.

Het doel van de Root Cause Analysis is het probleem te herleiden tot de grondoorzaken door de mogelijke oorzaken in kaart brengen en daar op basis van data de grondoorzaak uit te filteren. Lean Six Sigma biedt diverse tools om dit in groepsverband te doen, waarvan de meest gebruikte zijn:

• Ishikawa (visgraat-diagram)

De Ishikawa is een grafische techniek om aan de hand van de 6 M’s (Mens, Machine, Materiaal, Methode, Metingen, Moeder natuur) oorzaken van een probleem in kaart te brengen d.m.v. brainstormen. Deze gebruik je als de richting waarin je de grondoorzaak moet zoeken nog niet helemaal bekend is. Lees hier alles over op https://bureautromp.nl/ishikawa/.

• 5x Waarom (5x Why)

Kinderen kunnen het als de beste, ouders lijken het soms wel vergeten: de waarom-vraag. Door het blijven stellen van de waarom-vraag kom je steeds een stapje dichter bij de grondoorzaak van een probleem in plaats van gevolgen van. Deze tool wordt daarom veel gebruikt als verdiepingsslag op de genoemde oorzaken in de visgraat-diagram. Een veel gebruikt voorbeeld hiervan wordt uitgelegd in dit filmpje over het Jefferson Memorial.

• Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

De FMEA wordt gebruikt om in kaart te brengen wat er mis kan gaan in een proces om hier op voorhand al maatregelen voor te kunnen nemen. De FMEA pas je vooral toe als de focus binnen een proces op fouten of defecten ligt.

Na het identificeren van de grondoorzaak (of grondoorzaken) kun je verder met het ontwerpen van verbetervoorstellen, testen van deze oplossingen en vervolgens implementeren en borgen. Ook dit vind je terug in de DMAIC-structuur.

 

Root Cause Analysis: een eenmalige exercitie?

Het uitvoeren van een grondoorzakenanalyse komt terug in iedere Analyse-fase, maar zou niet een eenmalige oefening moeten zijn. In het kader van continu verbeteren wil je niet alleen reageren op tekortkomingen in je proces, maar proactief zoeken naar oorzaken van (mogelijke) problemen om hierop te kunnen anticiperen.

Tot slot

Door het afdalen naar 3800 meter diepte hebben onderzoekers gegevens verzameld over de bekendste scheepsramp in onze geschiedenis. Door het stellen van de waarom-vraag zijn de diverse oorzaken inmiddels afgepeld tot drie grondoorzaken: constructiefouten, wachters die niet goed genoeg opletten en een te hoge snelheid om tijdig bij te kunnen sturen. Helaas is er voor Titanic geen tweede kans, voor het verbeteren van bedrijfsprocessen gelukkig meestal wel. Door het boven water krijgen van de grondoorzaak van gemaakte fouten kan er blijvend worden verbeterd in plaats van symptomen te bestrijden. Door dit structureel te herhalen trek je deze eenmalige verbeteractie door naar continu verbeteren